Tödliche Verwechslung von Medikamenten

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Eine Verwechslung mit tragischen Folgen: Ein 61-Jähriger, der mit Vorhofflimmern in das Krankenhaus Kirchdorf gebracht wurde, wurde mit Kalzium anstatt Kalium behandelt. Er verstarb in Folge in Wien an Organversagen.

Zu der folgenschweren Verwechslung soll es auf der Intensivstation des Landeskrankenhauses Kirchdorf gekommen sein. Der Vorstand der gespag und auch der ärztliche Leiter des Spitals nehmen dazu am Vormittag in einer Pressekonferenz in Linz Stellung.

Ein Pfleger hatte aus Versehen zu der falschen Flasche gegriffen. Unabsichtlich hatte man dem 61-Jährigen eine Calciumchlorid-Infusion verabreicht. Ein Medikament, das nie direkt verabreicht werden darf, erklärt der gespag-Vorstand. Selbst ein gesunder Mensch würde in Folge an Organversagen sterben. Der gespag-Vorstand informierte am Freitag in einer eilig einberufenen Pressekonferenz
Der 61-Jährige bekam am letzten Samstag bei einer Wanderung Herzprobleme und wurde nach Kirchdorf ins Krankenhaus gebracht. Ein erster Laborbefund wies bei dem Mann einen Kaliummangel auf. Dem Patienten wurde deshalb auch eine vermeintliche Magnesium-Infusion verschrieben. Doch nach der Infusion klagte der Patient bereits über ein Brennen im Mund, Gesicht und Händen. Auch sein Herz raste. Die Pfleger gingen von einer allergischen Reaktion aus und setzten die falsche Infusion ab. 
Erst nach einer weiteren Kontrolle stellten die Ärzte dann noch am selben Abend die fatale Verwechslung der Medikamente fest. Es soll laut Vorstand im Medikamentenraum von einem Pfleger falsch einsortiert worden sein. Normalerweise wird dieses Medikament auch in einem anderen Raum aufbewahrt, eben um solche Verwechslungen zu vermeiden. Dennoch hatte der diensthabende Pfleger das Medikament nicht kontrolliert.
Als die Verwechslung aufkam, reagierten die Ärzte sofort: Die Harnwerte des Patienten wurden in Folge laufend kontrolliert. Obwohl der Zustand des 61-Jährigen vorerst wieder stabil war, versagten in der Nacht seine Nieren. Nach einer Atemnot wurde der Mann künstlich beatmet und schließlich in eine Spezialabteilung nach Wien verlegt, wo er Dienstag an Organversagen verstarb.
Weil außerdem noch drei weitere Flaschen der Calciumchlorid-Infusion fehlen, befürchten die Ärzte, dass noch weitere Patienten von der Verwechslung betroffen sein könnten. Eine mittlerweile verstorbene und damals schwerkranke Patientin wurde ebenso mit dem Medikament behandelt. „Es ist nicht auszuschließen, dass sie daran verstorben ist“, so der Vorstand des oberösterreichischen Landesspitalsträgers. Die Staatsanwaltschaft Steyr ermittelt wegen des Verdachts auf fahrlässige Tötung. Textquelle: ooe.orf.at

 

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